طارق بن طلال عنقاوي
:: متابع ::
- إنضم
- 31 مارس 2009
- المشاركات
- 78
- الكنية
- أبو محمد
- التخصص
- الفقه
- المدينة
- مكة
- المذهب الفقهي
- ---
بسم الله الرحمن الرحيم
( مقدمات هامة لبحث قضية الامتناع عن الإنعاش أو إيقاف أجهزة الإنعاش )
( مقدمات هامة لبحث قضية الامتناع عن الإنعاش أو إيقاف أجهزة الإنعاش )
الحمد لله رب العالمين والصلاة والسلام على نبينا محمد وعلى آله وصحبه أجمعين. أما بعد:
فلا شك أن صون النفس مقصد شرعي, وحاجة فطرية, فمتى أشكل على الناس مسألة تتعلّق بذلك وقعوا في الحرج, وذهبت الحيرة بهم كل مذهب. وإنّ أكثر القرارات حساسية في حياة المرء ما كان يترتب عليه نتائج خطيرة تتعلّق بحياة الإنسان, وقد قدّر الله لي الوقوف على بعض ما يتّخذ في المستشفيات – لاسيما في أقسام العناية المركزة - من قرارات مصيريّة تتعلّق بالعلاجات المساندة لحياة الإنسان عند تعرضها للخطر, ولمست ما يقع حيالها من اضطراب وحيرة, وما يثور عندها من إشكالات, وما يطرح من تساؤلات, استجدّت مع ما توفّر في زماننا من أجهزة معقّدة, وعلاجات متطوّرة, تُقدّمُ مع المراقبة المكثّفة للحالات الخطيرة المهدّدة بالموت, حتى تُنقذ وتتجاوز مرحلة الخطر.
لقد أدّى التطور العلمي المعرفي والتقني في مجال العلاجات المساندة للحياة ( والتي تسمى في بعض البحوث وسائل الإنعاش ) إلى إنقاذ كثير من الحالات من الموت, إذ تقوم تلك العلاجات بتعويض الفشل الذي يحدث في بعض الأعضاء الحيوية في جسم الإنسان, أو تساعد على إعادة نشاط تلك الأعضاء, أو تدرأ عن الجسد أخطاراً قاتلة, أو تعوّض ما نقص من مواد أساسية ضرورية لحياة الجسد, إلى غير ذلك من الوظائف الحيوية التي تؤدّيها تلك العلاجات وما يستعمل معها من أجهزة.
تعتبر هذه العلاجات اليوم أندر وأهمّ الوسائل الطبيّة التي يستفاد منها في إنقاذ حياة المرضى, إلاّ أنّ منهم من يكون قد وصل لمرحلة متقدمة من المرض, ولا يرجى لهم في العادة أن يصحّوا, ويغلب على الظن بقائهم – إن عاشوا - في حالة صحيّة سيئة, لا يتمكنون معها من الاستغناء عن العلاجات المساندة للحياة, وتضّطرهم لمعالجة الآلام والمشاق, إذ للتعرض لكثير من هذه الإجراءات العلاجية آثار جانبية مزعجة, وتتطلب جراحات تجرى أو تدخلات عنيفة تمارس, وتتطلب البقاء في وضعيات متعبة تدوم في الغالب تكدّر عليهم وعلى أهليهم, مع صرف المبالغ الباهظة التي لا يقدر عليها إلا الأغنياء إن كان ذلك في مستشفى خاص, دون أن يرجى لهم تحسنٌ من تلك الحالة, فالبعض ينتهي به الحال إلى الموت في فترة قصيرة على الرغم من التعرض لهذه التدخلات ومقاساة معاناتها, وآخرون يبقون مددا طويلة مع سوء حالتهم الصحية وضعف وعيهم.
لقد تداعى الأطباء والمختصون في أخلاقيات الطب والقانونيون في دول الغرب وغيرها لحلّ مشكلة هذه الفئة من المرضى, وتنادوا إلى أهمية النظر في قرارات تتخذ مع هذه الحالات, تهدف للحدّ من التدخلات التي لا تقدم لهذه الفئة من المرضى أي جدوى معتبرة - في رأيهم - سوى المعاناة التي يلاقونها والتكاليف التي يبذلونها, مع تأثر المصلحة العامة بشغلهم أماكن محدودة في هذه الأقسام الحساسة, حيث يؤدي شغلها بهم لحرمان من يُرجى برؤُهم من فرصة إنقاذ حياتهم إذا أصيبوا بما يستدعي تقديم الإنقاذ لهم, فاتّجه الطرح حول المسألة – عندهم - إلى تسويغ الحد من العلاجات المساندة للحياة عن طريق الامتناع ابتداءً أو الإيقاف في بعض العلاجات بعد البدء فيها, وأصبحت هذه الممارسة منتشرة ومقنّنة, بل أصبحت قرارات الحدّ من العلاج المساند للحياة تُتَّخذُ مبكراً من قبل الأصحّاء, حيث انتشرت في الغرب برامج تثقيفية تحثّ الناس على ذلك, ليحدّد كل واحدٍ خياراتِه العلاجية مسبقا, حتى إذا وصل إلى مرحلة الاحتضار حيث لا يمكنه اتخاذ القرار بنفسه عُمِل بذلك الاختيار المسبق, فلا يَتعرَّضُ المريض لتدخلات ومعاناة لا يرغب فيها.
لقد تبيّن لي - من خلال معايشة الواقع والدراسات الطبية التي اطلعت عليها, ومن مقابلة بعض رؤساء العناية المركزة والأطباء المهتمين بهذه القضية - أنّ الحدّ من العلاج أصبح ممارساً بشكل معتاد في كثير من المستشفيات في بلادنا, وهناك حاجة ملحة لشريحة واسعة من الناس لمعرفة أحكام قرارات العلاجات المساندة للحياة, حيث تشير بعض الدراسات إلى أنّ نسبة كبيرة من الوفيات التي تحدث في المستشفيات, يتخذ معها نوع من هذه القرارات([1]). ولدى بعض المستشفيات سياسة موحّدة للحد من العلاج, ولديها نماذجُ جاهزةٌ يحدّد فيها الأطبّاء الإجراءات التي يُمتنع من إجرائها للمريض, في حين لا توجد سياسةٌ موحّدةٌ في مستشفيات أخرى, ويقوم الأطبّاء بالاتفاق فيما بينهم على الحدّ من بعض الإجراءات العلاجية أو إيقافها([2]).
إن أكثر ما تعتمد عليه المستشفيات في بلادنا في شأن الحدّ من بعض الإجراءات العلاجية للحالات المتدهورة الميئوس منها من غير المتوفين دماغيا, هي أحد الفتاوى الصادرة بهذا الشأن, والتي تمثّل أحد الآراء الموجودة عند العلماء المعاصرين في ما عُرِفَ بمسألة الامتناع عن الإنعاش, وقد أَرجعَتْ تلك الفتوى إلى الأطباء اتخاذ قرارات الامتناع عن الإنعاش إذا رأوا أن الحالة غير صالحة له أو أنّ الإنعاش ليس ذا جدوى([3]) بالنسبة لتلك الحالة([4]).
إلا أن هذه الفتوى - والتي لم يبرز فيها بوضوح جانب الاستدلال والتعليل - لم تنه الحيرة والتساؤلات عن حكم الشرع في المسألة عند كثير من الأطباء والمرضى وأهليهم, وتبين لي عندما عايشت تفاصيل الواقع الطبي الذي تناولته الفتوى, وحاولت تخريج جزئيات هذا الواقع على الأصول والأحكام الفقهية في بحثي بمرحلة الماجستير([5]), تبيّن أنّ ذلك يتطلّب دراسة موسّعة تتناول القرارات من حيث أصلها ومن حيث ما يعرض لها من أمور خارجية تُأثِّرُ في حكمها, مع تعليل واضح ودقيق للأحكام, وعناية بالتراث الفقهي في مسائله المشابهة والأصول والقواعد التي يمكن تخريج أحكام قرارات العلاجات المساندة للحياة عليها.
لقد عكفت لمدة طويلة منذ اهتمامي بهذه المسألة قبل سنوات على دراسة الفتاوى الصادرة وبعض القرارات من المجامع الفقهية والبحوث المكتوبة في هذا الموضوع, ووجدت أنّ الجزء الأكبر من تلك الدراسات الشرعية لم يتناول صلب المسألة بشكل شمولي وعمق كاف, كما أنّ بعض الأسئلة والتوضيحات التي كتبها الأطباء ينقصها توضيح بعض الجوانب المهمة في الواقع الطبي ربما ظنوا أن الفقيه لا يحتاج لمعرفتها, ولذلك قررت أن أكتب هذا المقال, وأضمنه مجموعة من المقدمات التي أرى أهميتها لمن يريد بحث هذه المسألة, وقد عجّلت في نشرها لما علمته من أن هناك بعض الباحثين يكتبون في المسألة بحوثا ليقدموها لأحد المجامع الفقهية, فرجوت أن يكون هذا المقال عونا لهم بإذن الله. وفيما يلي عرض لملاحظاتي على قسمين: قسم يتضمن الملاحظات على البحوث السابقة والإشارة لبعض المسائل الفقهية التي يحتمل تخريج الحكم عليها, ويليه قسم أعرض فيه لملاحظات على توضيحات وأسئلة الأطباء بغرض إكمال النقص في عرض الواقع وإشكالاته.
القسم الأول: الملاحظات على البحوث السابقة والإشارة لبعض المسائل الفقهية التي يحتمل تخريج الحكم عليها
لن أقوم هنا بعرض أسماء الدراسات والتعليق على كل منها على حدة, لأن الغرض هو تغطية جوانب النقص المشتركة وليس النقد الأكاديمي الذي يستهدف إثبات الفرق بين خطة الطالب والدراسات السابقة وتسويغ إعادة بحث المسألة من جديد. فأبرز تلك الملاحظات المشتركة في كثير من البحوث ما يلي:
- انصبّ بعضها على معالجة مشكلة المرضى المتوفين دماغيا, وهي حالة لا يرجى برءُ صاحبها تنفرد بكون عامة الأطباء يعتبرون صاحبها ميّتاً حقيقةً - وكذلك نظر إليها جمع من الفقهاء - , إلاّ أنّ هذه الحالة لا تشكّل غير نسبة بسيطة من مجموع الحالات التي يتجه الطبّ إلى اتخاذ القرارات التي تحدّ من التدخلات في حقّها, إذ غالبية من يجرى معه ذلك هم من الأحياء الذين لا يرجى برؤهم, ونسبة المتوفين دماغيا في بعض الدراسات التي أجريت على مجموعة كبيرة من وحدات العناية المركّزة ممن اتخذت معهم القرارات لم تتجاوز 15 % في أعلى الأحوال([6]). وهذا يعني أن تلك الدراسات تناولت جزءا بسيطا من الواقع يختلف عن أغلب ما يقع في حقيقته وأحكامه, ما يجعل تلك البحوث ضعيفة الصلة بأغلب ما يجري في الواقع الطبي. وقد أشرت في بداية المقال إلى طبيعة الحالات التي تعرض لها الإشكالات. ويمكن للتوسع الرجوع لما كتبه د. ياسين محمد سعيد عرابي تحت عنوان ( الحالات غير القابلة للشفاء من وجهة نظر العناية المركزة ). ويمكن تنزيله من الرابط التالي:
http://www.saaid.net/tabeeb/m/10.doc
- يتصور بعض الباحثين أن المريض تحت العلاجات المساندة للحياة يموت بفصل الأجهزة وإيقاف العلاجات مباشرة, وهذا يتضح من قول بعضهم أن المريض يعيش بفعل تلك الأجهزة حياة غير طبيعية أو آلية أو نحو ذلك. والحقيقة أن وظيفة الأجهزة أو العلاجات هي مساندة أعضاء الجسم الحيوية وليس تشغيل الجسم بطريقة ميكانيكية بحتة, ولذلك قد يعيش المريض بعد الإيقاف لفترة ولو قصيرة.
- جميع الدراسات لم تُعنى بتفصيل ما تنصب عليه القرارات من إجراءات علاجية, بل أجملتها تحت مسمّى الإنعاش ونظرت إليها نظرة مجملة, وبعضها اقتصر على تناول الإنعاش القلبي الرئوي وحده, بينما العلاجات في حقيقتها متفاوتة في صفاتها وآثار إعطائها ومنعها, والقرارات تتخذ إزاء بعضها دون البعض في كثير من الأحيان, وذلك مما يستدعي النظر الفقهي التفصيلي مراعاةً لآثار تلك الفروق في الأحكام. وسيأتي مزيد تفصيل لهذه النقطة في ثنايا بقية المقال.
- كثير من الدراسات تقرّر المبادئ العامة والأحكام من حيث الأصل, كتقرير حكم حفظ النفس وحكم التداوي من حيث الأصل وحكم الإنقاذ, ثم لا تجد الاهتمام بالاستثناءات من الحكم الأصلي, وقد يخرّج بعض العلاجات على الاستثناء لا الأصل.
- الاكتفاء بتقرير حكم الإنقاذ أو التداوي دون تحرير حدود هذين المصطلحين, ولهذا التحرير أهمية تظهر عند دراسة حكم العلاجات المساندة للحياة, فقد يلحق بعضها بأحدهما إذا كان داخلة في حقيقته. كما أنّ في ثنايا تعليلات الفقهاء لعدم وجوب التداوي إشارات هامّة كإشارة ابن تيمية رحمه الله لقضية تعيّن دفع الهلاك بسبب دون غيره وتأثيرها في الحكم بالوجوب, إلى غير ذلك مما أبرزته في بحثي للماجستير, فينبغي على الباحثين تأمل كلام الفقهاء كثيرا والإفادة منه في تخريج الفروع على الأحكام التي تكلموا فيها.
- توجه كثير من الدراسات إلى أصل أو حكم واحد وتخريج الفرع عليه, بدون نقد التخريجات الأخرى المحتملة.
- كما تجد جانب التزيل على الواقع مختصرا ولا يتناول الإشكالات التي ترد على تخريج الفروع على الأصل أو الحكم المختار, ( مثال: القول بحرمة الحد من أي شكل من أشكال الحد من العلاج المساند للحياة حتى يموت المريض, مع عدم بيان كيفية التصرف تجاه الكلفة المادية التي تصل للملايين سنويا للمريض الواحد إن كان العلاج بمستشفى خاص, أو كيفية التصرف إذا أدى عدم الحد من العلاج إلى تكدس المرضى الميئوس منهم - والمشرفين على الموت على أية حال - في أجنحة العناية المركزة بأجهزتها المحدودة, وبالتالي حرمان من هم أحوج ممن يمكن إنقاذهم مما يؤدي لوفاتهم وهم بانتظار شغور مكان ).
- تم الاقتصار في أكثر البحوث على تخريج الحكم على التداوي أو الإنقاذ. فاتجهت بعض البحوث لإيجاب تقديم ومواصلة كافة أشكال العلاج المساند للحياة في كافة الظروف إلى إعلان الوفاة تخريحا على الحكم الأصلي للإنقاذ, في حين اتجهت أخرى إلى تعميم حكم التداوي من حيث الأصل عند جمهور الفقهاء - وهو عدم الوجوب - على كافة أشكال العلاج المساند للحياة في كافة الظروف أيضا. والحقيقة أنّ هناك عدد من المسائل التي يحتمل أن يخرّج عليها حكم بعض العلاجات المساندة للحياة لم تتطرق إليها البحوث, ويبدو عدداً منها - على الأقل -أليق بأن تدرس المسألة في ضوءه, وذلك من عدة أوجه أبينها فيما يلي:
- كون تلك المسائل تمثل استثناء من حكم التداوي من حيث الأصل ) مع كونها أشبه بالعلاجات المساندة للحياة أو بعضها. فمن أمثلة ما يمثّل استثناءً من حكم التداوي من حيث الأصل كلام الفقهاء في وجوب التداوي إذا تيقن دفعه للهلاك عن المريض, وبعض المعاصرين ألحق به غلبة الظن. ومنها كلامهم في وجوب عَصْبُ الفصد والجرح اليسير. ومنها حسم يد السارق بعد قطعها, حيث أوجبها جمهور العلماء إلا الشافعية طردا لأصل عدم وجوب التداوي, إلاّ أنهم أوجبوها في نفس الصورة على الإمام إذا أُغمي على المقطوع وخُشي عليه الهلاك.
- وجود عنصر خارجي له أثّر محتمل في حكم الفرع الفقهي الشبيه, مع كونه هذا العنصر بعينه أو قريب منه موجود في العلاج المساند للحياة الشبيه. ومن ذلك مسألة جراحة القطع إذا كانت لدفع الهلاك, ومن صورها عند الفقهاء قطع البواسير إن خشي بها الهلاك وقطع الطرف الي أصابته الآكلة حفظا للنفس, فتعبيرات الفقهاء عن هاتين الصورتين تتضمن عبارات الإباحة لا الوجوب, وقد صرح بعدم وجوب قطع الآكلة في طرح التثريب (2/75). والعنصر الخارجي الذي أتلمّسه هنا أن في الجراحة إتلافا ومشقّة وإيلام عظيم وآثار مزعجة, فقد يكون ذلك هو الصارف للفقهاء عن إيجاب هذا النوع من القطع, أو يكون الصارف احتمال تسبّب ذات الجراحة في وفاة المريض أو تعجيلها فيقصد المريض إلى الفرار من ذلك. وتحديد المؤثّر هنا من بين ما ذكر أو حتى من غيره مما قد يعرِض لذهن الفقيه المتأمّل مهمّة مهمّة. وقد يؤيّد كونَ المؤثّر في هذه الفروع هو المشقة والآلام العظيمة ما ظهر من تأثيره عند بعض الفقهاء في فروع أخرى, حيث تكلّم الفقهاء في الانتقال من موت متيقّن لآخر متيقّن, فنصّ بعض الفقهاء من المالكية والشافعية على جواز ذلك, ومن صوره إلقاء النفس من السفينة المحترقة, ومن الصور التي قد تشبهه عند الحنفية ما ذكره السرخسي في المبسوط من أن للمكره على قطع يده أو يقتله المُكرِه أن يقطعها, ولم يوجب ذلك عليه في الظاهر. وفي نفس الموضع صورة عن إكراه الإنسان على قتل نفسه بالسيف أو يضرب بالسياط حتى الموت, وصور أخرى تستحق الدراسة. وفي بعض كتب الشافعية صورة لمن صلبه الحاكم بحيث يُقطع بموته عادة, فأجاز بعضهم - على خلاف عندهم - إذا طلب المصلوب أن يقتله تخفيفا عليه وعدم تطويل للألم. وغير خاف أنّ هذه المسائل تشترك في كون الموت متيقّناً, وهذا ما يصعب الجزم به في كثير من الصور. لكن المراد هنا اعتبار قضية المشقة والآلام العظيمة خصوصا إذا انضمت إلى مؤثّرات أخرى قد توجد في نفس الصورة التي نريد أن نحكم عليها, فقد يكون لاقتران المؤثّرات فيها أثرا لايوجد عند الانفراد. وأنّبه هنا إلى أهمية خاصّة وجدتها في مسألة إلقاء النفس من السفينة المحترقة, حيث أن الفقهاء بسطوا القول فيها أكثر وذكروا فيها تفصيلات وصور فرعية ونوّعوا في الحكم بعد التفريع, مما قد يفيد في تحرير المناطات المؤثّرة في مسائلنا.
- شبه تلك المسائل ببعض العلاجات المساندة للحياة دون بعض, فيشبه إحياء النفس أو الغير بالأكل والشرب – وهو ما أجمع الفقهاء على وجوهه - وضع أنابيب التغذية والتروية عن طريق الأنف والفم أو من جهة البطن. وربما يدخل في هذا الوجه تشبيه جهاز التنفس الصناعي في إنقاذه المريض الذي فشلت عنده وظيفة الرئة من الاختناق بإساغة اللقمة لمن غُصّ بها وهو ما أجمع الفقهاء على وجوبه. وغير خاف على الفقيه أن من وظيفته دراسة الشبه والفرق بين الأصل والفرع وتنقيح المناط حتى يكون الإلحاق صحيحا في هذه المسائل, وأن مجرد الشبه في بعض الأوجه لا يوجب الإلحاق دوما, وليس كل ما تبدو مناسبته لأن يكون مناطا يتحقق كونه مناطا.
القسم الثاني: الملاحظات على توضيحات وأسئلة الأطباء والهادفة لإكمال بعض النقص في عرض الواقع وإشكالاته.
كما تقدّم أنّ هناك نقص في الأسئلة أو التوضيحات التي قدمت من قبل بعض الأطباء ليستعين بها الفقهاء على تصور الواقع, وهذا النقص لعلّه يرجع لعدم إدراك الطبيب أنّ بعض التفاصيل الطبية قد تؤثّر في حكم المسألة وفي تشبيه الفقهيه لها أو قياسها على مسائل شبيهة في الفقه, وبالتالي قمت بالقراءة الموسعة – ولازلت أقوم بذلك ضمن بحثي للدكتوراة المعنون بـ ( قرارات العلاجات المساندة للحياة ) – في كثير من الدراسات الطبية, كما قمت بلقاء جمع من الأطباء من خلال زيارات ميدانية للواقع الطبي, وتبين لي إلى الآن ملاحظات أحسب أنّها هامّة, أذكرها ضمن المحاور التالية:
المحور الأول: تصوير العلاجات المساندة للحياة.
إضافة لما ذكرته من أن ظن الطبيب بأن بعض التفاصيل الطبية لا تؤثّر في الأحكام الفقهية يؤدي لإهمال توضيح تلك التفاصيل للفقهاء, كذلك ظن بعض الأطباء - خصوصا من لديه اطلاع فقهي - بأن مسائل هذا الموضوع مرتبطة بما ذكره الفقهاء في حكم التداوي فقط, ذلك الظن يؤدي للاكتفاء بالعرض المجمل للعلاجات المساندة للحياة مع إهمال توضيح ما بينها من فروق قد تؤثّر في الحكم الفقهي وتستدعي التفصيل حسب تلك الفروق. وإذا وضعنا في الاعتبار وجود مجموعة من المسائل الفقهية المشابهة يتبين من خلال استقرائها وجود شبه قوي بينها وبين بعض العلاجات المساندة للحياة, مع تنوّع الحكم الشرعي الذي يذكره الفقهاء في تلك المسائل المشابهة, أقول: لو وضعنا ذلك في الاعتبار لأدركنا أنه يستدعي مراعاة التنوع في حكم تلك المسائل عند إصدار الحكم على العلاجات المساندة للحياة, وذلك حسب وجود المناط الموجب للإلحاق أو قوة الشبه, وهو ما لا يمكن حصوله من الفقيه إلا إذا أدرك تنوع تلك العلاجات المساندة للحياة – طبيا - بما يمكنه من التفصيل في حكمها.
نجد في أسئلة بعض الأطباء – وفقهم الله - تركيزا على نوع واحد من العلاجات المساندة للحياة - وهو الإنعاش القلبي الرئوي, فهو الذي حظي بالقدر الأكبر من الشرح وربط الإشكالات به, ولا شك أن هذا النوع هو أهمّ ما يتوجه له قرار الحد من العلاج المساند للحياة, ولكنّه ليس الوحيد قطعا, وافتراض كون بقية العلاجات تأخذ نفس الحكم لاشتراكها مع هذا النوع في أنها تؤدي لإنقاذ المريض محل نظر, فالتفاوت حاصل في غير هذا المشترك, وهذا التفاوت يبرز في عدة صفات, لعلّ أهمها – مما أحسب أنّه قد يؤثر في الحكم الشرعي – ما يلي:
- تفاوت نسبة نجاح هذه العلاجات في إنقاذ المريض, حيث يعتبر الإنعاش القلبي الرئوي ذا نسبة نجاح منخفضة, بينما ترتفع نسبة نجاح علاجات مساندة للحياة أخرى يجري إيقافها أو الامتناع عنها, كروافع الضغط مثلا, وجهاز التنفس الصناعي في بعض الحالات, وغسيل الكلي, وغير ذلك. ومعلوم أن كثير من الفقهاء أوجب التداوي المنقذ للحياة عند ارتفاع نسبة نجاحه بما يورث اليقين أو الظن الغالب, وذلك كحسم يد السارق بعد قطعها أو عصب الجرح النازف.
- اتصاف بعض العلاجات بالشدة والعنف والتسبب في الآلام والمشاق العظيمة. فالإنعاش القلبي الرئوي – مثلا - معروف بشدته حتى أنه قد يتسبب في تكسير أضلاع المريض بل ووفاته أحيانا, بينما لا يتطلب رفع الضغط – أحيانا - سوى إدراج محلول معين ضمن التغذية الوريدية. ونجد من الفقهاء من ينصّ على إباحة قطع الطرف المصاب بالآكلة بينما يوجبون إساغة اللقمة لمن غصّ بها وعصب الجرح النازف.
- نتيجة للفرق السابق قد يتسبب بعض العلاجات دون بعض في الوفاة العاجلة أثناء القيانم به بدلا أن ينقذ المريض. مثال ذلك الجراحات الإنقاذية والإنعاش القلبي الرئوي حيث يمكن مع الضغط الشديد أن تتكسر الأضلع وتصيب القلب فتؤدّي للوفاة. وقد يكون لترك العلاج بقصد الفرار من الوفاة العاجلة – وإن كانت أقل حدوثا - نظرة فقهية مختلفة عن تركه لمقاصد أخرى تتصوّر في بعض العلاجات دون بعض.
- تتنوع العلاجات المساندة للحياة من حيث آثارها الجانبية المضرة للمريض, فبعضها لا يكاد يكون له أثر يذكر, والآخر قد يتسبب في التهابات ومضاعفات مرضية أخرى. وقد يتكون لترك العلاج بقصد الفرار من بعض الآثار المضرة نظرة فقهية مختلفة عن تركه لمقاصد أخرى تتصوّر في بعض العلاجات دون بعض.
- تتفردّ بعض العلاجات المساندة للحياة بصفات قد تؤثّر في نظر الفقيه لتكييفها الفقهي فتخرج عن حكم التداوي الأصلي ( عدم الوجوب من حيث الأصل إلا في حالات استثنائية ), فمثلا التغذية والتروية عن طريق الوريد وتقديم الأكسجين عبر التنفس الصناعي يمكن تخريجه على حكم الأكل والشرب والتنفس باعتبار هذه العلاجات تعويضا عن تلك الوظائف, وغسيل الكلي يعتبر تعويضا عن وظيفة تخلّص الجسم من السموم, ونقل الدم ومكوناته الأساسية عند فقدان المريض لذلك يشبه عصب الجرح النازف لمنع نزف الدم, بينما يصعب تكييف المضادات الحيوية والجراحات الإنقاذية وروافع الضغط ومنشطات القلب على نحو يخرجها عن تكييف التداوي. واختلاف التكييف مهمّ لأن الحكم الأصلي المستصحب يتغيّر عند النظر في كل علاج بمفرده تبعا لتكييفه, مع مراعاة مناطات أخرى قد تكون مؤثرة في الحكم.
المحور الثاني: مصطلحات طبيّة تحتاج توضيح.
جدوى العلاج
حيث هي مرتبطة بجودة الحياة أحيانا, فيرى الطبيب أن العلاج غير مجدي ليس لأنه لا ينقذ المريض ولكن لأن المريض لن يرجع لحالة صحية جيدة تساوي – في نظره – الجهد المبذول والمشقة المحتملة والتكاليف من هذه الحياة على المريض وأوليائه والطاقم الطبي, فيجب أن ينتبه لتحرير المقصود بعدم الجدوى في رأي الأطباء وعدم الاعتقاد بأن عدم الجدوى معناه أن العلاج لن ينقذ المريض. علما بأن بعض الدراسات الغربية أثبتت أن نسبة كبيرة من المرضى يرون أن علاجهم كان ذا جدوى رغم رأي الأطباء بأنّه ليس كذلك, والدراسات موجودة عندي وقد أشرت لها في بحثي للماجستير والذي تطرقت في آخره لهذه المسألة ( الفصل الأخير بعنوان ( أثر رجاء البرء من المرض في أحكام التداوي ) من بحثي بعنوان ( أثر رجاء البرء من المرض في غير العبادات )).
إجراء الإنعاش المحدود
حيث يحصره بعض الأطباء في عدم إجراء الإنعاش الرئوي والتنفس الصناعي والإدخال للعناية, والواقع الطبي لا ينحصر في ذلك, بل يوجد في النماذج المعتمدة التي يتخذ فيها قرار الامتناع عن الإنعاش تفصيل وذكر لأنواع مختلفة من العلاجات, ويسوغ للجنة الأطباء – حسب سياسات كثير من المستشفيات - الامتناع عن أي منها دون الآخر حسب ما يرونه موافقا لسياسة المستشفى المستمدة من بعض الفتاوى وأخلاقيات الطب, وأهم هذه الأنواع ما يلي:
الإنعاش القلبي الرئوي - التنفس الصناعي - الأدوية التي ترفع الضغط والتي تنشط القلب - التدخل الجراحي الإنقاذي - التغذية والتروية بالماء بطرق صناعية ( لا سيما في الغرب ) - نقل الدم أو بعض المكونات الأساسية للدم - غسيل الكلي – المضادات الحيوية.
وقد سبقت الإشارة إلى وجود فروق بين هذه العلاجات قد تكون مؤثرة فقهيا. والأطباء بحاجة لفهم ما يحتاجه الفقهاء من معلومات تعينهم على النظر في هذه العلاجات وإنزال الحكم المناسب عليها, ويحتاج ذلك لتفرّغ من الطبيب لأن الواضح من تجربتي أن بعض المعلومات ليست شائعة أو يمكن الوصول لها بسهولة لأسباب لا مجال لتفصيلها هنا.
المحور الثالث: إشكالات هامة لا تُطرح أحيانا.
أحيانا لا يتم التفريق بين الامتناع والإيقاف في الأسئلة بشكل واضح, والدراسات الطبية تفرّق بين النوعين, حيث يمتنع عن العلاج قبل البدأ به, ويوقف بسحبه من المريض بعد البدأ, ونظرا لوجود فعل إيجابي في السحب يكون أثره - في الغالب أو يقينا في بعض الحالات - موت المريض؛ فإن الناحية الفقهية قد تتأثر هنا عندما ننظر للإيقاف بانفراد عن الامتناع. وأما عدم تفريق الدراسات الأخلاقية والقانونية الغربية بين النوعين فليس معناه أن الشريعة لا تفرق, والمسألة بحاجة لبحث عميق.كما تبقت بعض الأسئلة الهامة تستحق أن تطرح ضمن هذا الموضوع:
- إذا كان التنويم بمستشفى خاص ووصلت التكلفة لمئتي ألف ريال أو أكثر بالشهر, ولملايين في السنة, هل يسوغ الامتناع أو الإيقاف لمشقة التكاليف على أهل المريض, ما هو الحد أو الضابط الذي يجيز لهم ذلك, هل يلزمهم الخروج من كل أموالهم أو إلى حد معين؟ هل تلزم الاستدانة؟
- يقع تزاحم على بعض الأجهزة المنقذة للحياة والتي لا تتوفر بكثرة بالمستشفيات, هل يسوغ الامتناع عن تركيب الأجهزة لمن لا يرجى برئهم من الحالات التي نتكلّم عنها, بهدف توفير تلك الأجهزة لكي تستعمل مع من يحتاجونها أكثر بحكم إمكانية إنقاذهم ورجوعهم لحياة طبيعية بعد الإنقاذ؟ ما الحكم إذا وصلت الحالة التي لا يرجى برئها قبل ولكن الأطباء لا يريدون إشغال الأجهزة بها, فيمتنعون عن ذلك لكي يتسنى لهم علاج من يأتي يوميا من الحالات التي يؤدي حرمانها للوفاة مع كونها مرجوة البرء.
- هل يسوغ إيقاف الجهاز ولو توفى المريض لإنقاذ من هو أحوج ممن يرجى إنقاذهم وبرؤهم؟ هل يتغير الحكم إذا تتابع وصول الحالات المرجوة وأخذت تموت واحدةً واحدة بسبب انشغال الجهاز بواحد سيموت على أية حال لسوء حالته, ولا يرجى له برء أو طول حياة. هل يتغير الحكم إذا كان الهدف مراعاة من سيأتي مع عدم وجوده حالا ( التزاحم المتوقع) ؟
- إذا كانت الحالة مستقرّة ولكنها غير مرجوة البرء ويظل صاحبها في غيبوبة لمدد طويلة قد تصل لسنوات دون أن ترجى إفاقته في الغالب, فهل يسوغ ذلك الامتناع عن بعض العلاجات المنقذة بهدف تسهيل الوفاة؟ وهل يختلف الحكم إذا كانت مراكز الإحساس في المخ تعطلت ولا وعي للمريض وإن لم يمت دماغيا ( الحالة النباتية)؟ ( الموت دماغيا بحث كثيرا ).
المحور الرابع: تطبيقات خاطئة في بعض المستشفيات يجب التنبيه عليها.
الواقع أن بعض المستشفيات بمجرد ما يوقع الأطباء قرار الامتناع عن الإنعاش يدخل المريض في دائرة الإهمال وربما يترك يموت اختناقا بالإفرازات المخاطية بحجة أنّه ممنوع من الإنعاش, وهذا غير مقبول طبيّاً ويجب التأكيد عليه في الفتاوى وتوصيات الأبحاث خصوصا ما اتجه منها إلى إجازة الامتناع عن العلاجات المساندة للحياة, فيؤكد على أن يكون الامتناع منحصرا في علاجات معينة بعد الدراسة الفقهية لحكم ذلك, وتبقى بقية العلاجات الإنقاذية أو غيرها من أوجه الرعاية الصحية على الأصل وهو وجوب تقديمها للمريض.
كما أن بعض المستشفيات لا يخبر أهل المريض بقرار الامتناع ويتم تنفيذه دون علمهم. وهذه النقطة تنبني على تحديد دور أولياء المريض ومدى حقهم في القرار وحدود ذلك شرعا.
طريقة مقترحة لدراسة الموضوعات:
يمكن تقسيم الموضوع لمحورين كما يلي:
المحور الأول: حكم الامتناع عن العلاجات المساندة للحياة- ( الإنعاش القلبي الرئوي وبقية العلاجات المساندة الأخرى ) -وحكم إيقافها بعد البدء فيها للمريض الذي لا ترجى حياته والميئوس منه- ( تنبيه: إدخال الميئوس منه ولو رجيت حياته مهم, لتشمل الحالات النباتية والإغماء الطويل وهي محل إشكال في المستشفيات ).
- عناصر:
1-بالنسبة للمريض للمريض وأوليائه
2-بالنسبة للطبيب
ب- أثر تزاحم المرضى في الحكم.
المحور الثاني: دور أولياء المريض في اتخاذ قرار الحد من العلاجات المساندة للحياة.
- عناصر:
- حدوده
- تحديد المنوط بهم هذا الدور
- مدى لزومه للأطباء
- أثر تكلفة العلاج الباهظة على حكم قرار أولياء المريض.
هذا ما تيسّر ذكره مما رأيته لم يحظ بالعناية في الدراسات الفقهية السابقة والكتابات الطبية التي قصدت لبيان واقع المسألة للفقهاء, والله أعلم.
والمرجو ممن لديه تعقيب أو نقد أو فائدة أو أحب النقاش أن لا يتردد البتة
رابط تحميل الفصل السابع ( أثر رجاء البرء من المرض وعدمه في أحكام التداوي ) من بحثي للماجستير ( أثر رجاء البرء من المرض في غير العبادات ) :
https://docs.google.com/open?id=0B6cbcohM5NSCV0VsWmJiX1VmQ0U
([1]) على سبيل المثال بينت دراسة أجريت بمستشفى الملك فهد للحرس الوطني بالرياض أن 76% بالمائة من الوفيات في المستشفى لديها قرارات مسبقة مسجلة بعدم عمل الإنعاش الرئوي. ينظر:
The practice of do-not-resuscitate orders in the Kingdom of Saudi Arabia. The experience of atertiary care center، Masoor Ur Rahman، et al. , Saudi Medical Journal 2004; Vol. 25 (9): 1278-1279 ؛ OH'S INTENSIVE CARE MANAUAL، Page 62.
([2]) ينظر:
THE DO-NOT-RESUSCITATE ORDER: INDICATIONS ON THE CURRENT PRACTICE IN RIYADH. Abdullah Mobeireek, MRCP(UK)، FCCP, Annals of Saudi Medicine، Vol 15، No 1، 1995.
([3]) الجدوى يتم فهمها بشكل مختلف عند كثير من الأطباء, فمفهومها لا يقتصر على إنقاذ المريض, وإنما يوضع في الاعتبار معه جودة الحياة التي سيؤول إليها المريض, هذا ما تبيّن لي من خلال المقابلات والمناقشات التي تمّت مع بعض الأطباء المختصين, وانظر:
OH'S INTENSIVE CARE MANAUAL، Edited by Andrew D Bresten ، Neil Soni، Page 61.
([4]) ينظر: الفتوى رقم (12086) من فتاوى اللجنة الدائمة للبحوث العلمية والإفتاء, جمع وترتيب: أحمد بن عبد الرزاق الدويش, 25/78, ط. رئاسة إدارة البحوث العلمية والإفتاء, الرياض.
([5]) كان بعنوان ( أثر رجاء البرء من المرض في غير العبادات ) وهو بحث تكميلي لنيل درجة الماجستير في الفقه المقارن من المعهد العالي للقضاء.
([6]) بينت دراسة أجريت بأوروبا على 37 مركز عناية مركزة في 17 بلد أوروبي من أول يناير 1999م إلى 30 يونيو 2000م، بينت أنّ المتوفين دماغياً شكلوا نسبة بسيطة بين مجموع المرضى ذوي الحالات التي جرى الامتناع عن علاجها أو سحب العلاج منها، وتلك النسبة تراوحت بين 0% إلى 15% بمتوسط 8% بالمائة. ينظر:
End-of-Life Practices in European Intensive Care Units. The Ethicus Study. Charles L. Sprung، MD، et al. JAMA، August 13، 2003—Vol 290، No. 6